tiedolla johtaminen

Tässä blogissa Nousevan mielen puheenjohtaja Tapio Gauffin kirjoittaa THL:n edustajana tekemästään matkastaan Bostoniin 1.-3.11.2022 järjestettyyn arvoperustaisen terveydenhuollon konferenssiin.

Johdanto

Osallistuin Bostonissa 1.-3.11.2022 järjestettyyn ICHOM 2022-konferenssiin, jonka järjesti International Consortium for Health Outcomes Measurement eli ICHOM. Tämänkertainen kolmipäiväinen 10-vuotisjuhlakonferenssi oli keskeinen kohtaamispaikka terveydenhuollon vaikuttavuusperustaista johtamista edistäville julkisen ja yksityisen sektorin toimijoille.¹

Suomesta konferenssiin osallistui keskeisiä virkahenkilöitä sosiaali- ja terveysministeriöstä (STM) ja valtiovarainministeriöstä (VM), sekä hyvinvointialuejohtajia sekä alueiden muuta sote-johtoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta (THL) konferenssiin osallistuivat lisäkseni Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallisen asiantuntijaverkoston (TOIMIA) koordinaattori ja myös laaturekisteriprojektin ydintiimiin kuuluva erikoissuunnittelija Liisa Penttinen, yksikönpäällikkö Anu Niemi Tiedolla johtaminen ja vertaiskehittäminen -yksiköstä sekä Hyvinvointivaikuttajat -osaston kehittämisjohtaja Anu Muuri. Itse edustin Liisa Penttisen tavoin THL:n laaturekisteritoimintaa, jonka koordinaation ja horisontaalikehittämisen ydintiimissä toimin matkan aikaan osa-aikaisena suunnittelijana.

Tässä matkaraportissa käsittelen konferenssin järjestäneen ICHOM:in toiminnan periaatteita ja suhteutan niitä Suomen ja yleisemmin terveydenhuollon kontekstiin. Lisäksi esittelen ICHOM 2022 -konferenssin antia sekä pohdin ICHOM:in toimintaa ja sen mahdollisuuksia kriittisesti.

International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) ja arvoperustainen terveydenhuolto

ICHOM:in perustivat vuonna 2012 professorit Michael E. Porter Harvard Business Schoolista sekä Martin Ingvar Karoliinisesta instituutista. Kolmas perustajajäsen oli Stefan Larsson, joka työskentelee konsulttina Boston Consulting Groupista. ICHOM:in tarkoitus on perustamisestaan lähtien ollut luoda kriittinen infrastruktuuri arvoperustaisen terveydenhuollon kansainvälisen implementoinnin toteuttamiseksi.²

Nykyään ICHOM kehittää standardoituja tulosmittaristoja eri potilasryhmille ja pienessä mittakaavassa myös väestölle yleisemmin. Tavallisesti ICHOM:in tulosmittaristoja kehitetään sairausryhmäkohtaisesti rajatuille potilaspopulaatiolle. Mittaristoja on tähän mennessä kehitetty 40 ja ICHOM kutsuu näitä vapaasti saatavilla olevia tulosmittaristojaan potilaskeskeisiksi.³ ICHOM:in tulosmittaristoja kehittävät moniammatilliset työryhmät, joihin kuuluu myös potilasedustusta. Tavoitteena on muodostaa nimenomaan potilaiden näkökulmasta relevantteja tulosmittaristoja, joita myös pyritään jälkeenpäin validoimaan potilaille suunnatuilla survey-kyselyillä. Mittareista kirjallisuushaut tekevät ammattilaiset ja mittaristojen relevanssista konsensusta haetaan tarpeenmukaiseksi säädetyllä Delphi-menettelyllä.

ICHOM:in edistämä arvoperustainen terveydenhuolto (engl. Value-Based Healthcare) tarkoittaa terveydenhuollon johtamisparadigmaa, jossa korostetaan vaikuttavuuden ensisijaisuutta verrattuna kaikkiin muihin terveydenhuollon laatu-ulottuvuuksiin. Arvoperustaisen terveydenhuollon ideana on lyhyesti muotoiltuna mitata terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuutta tai tuloksellisuutta suhteessa investoituihin kustannuksiin ja organisoida toiminnan johtaminen näiden periaatteiden mukaisesti.^4,5 Alun perin arvoperustaisen terveydenhuollon nostivat agendalle Yhdysvalloissa Michael Porter ja professori Elizabeth O. Teisberg.⁶ Sittemmin Teisbergin nimi on kuitenkin jäänyt hieman varjoon ja arvoperustainen terveydenhuolto on henkilöitynyt ennen kaikkea Porteriin.

Terveydenhuollon laadun ulottuvuuksia ovat National Institute of Medicinen (nyk. National Academy of Medicine) tunnetun STEEP-typologian mukaan vaikuttavuuden lisäksi tehokkuus, potilasturvallisuus, oikea-aikaisuus, potilaskeskeisyys ja tasa-arvo.^7,8 ICHOM on kuitenkin painottunut ainoastaan lopputulemien (eng. outcomes) mittaamiseen. Vaikuttavuus ja sen mittaaminen näyttäisi eräänlaisena maailmanlaajuisena, tai vähintäänkin rikkaiden maiden terveydenhuollon megatrendinä rantautuneen viime vuosina vahvasti myös Suomeen. ICHOM:in kunnianhimoisena tavoitteena näyttää olevan saavuttaa maailmanlaajuinen johtajuus terveydenhuollon tulosmittaristojen standardoinnissa ja siten määrittää säännöt globaalille terveydenhuollon vertaiskehittämiselle. Tästä tavoitteesta ICHOM on kuitenkin toistaiseksi kaukana, koska esimerkiksi eri maiden terveydenhuollon kansallisissa laaturekistereissä esiintyy huomattavaa hajontaa tulosindikaattorien valinnassa, eivätkä mittarit tai edes potilassegmentointi läheskään aina noudata ICHOM:in linjauksia.

Yhtä kaikki ICHOM tunnistaa tarpeen saattaa hoitotulokset keskenään vertailukelpoisiksi, mikä on vaikea tai jopa mahdoton tehtävä ilman mittareiden ja myös mittauskäytäntöjen yhteismitallisuutta. Vaikka ICHOM ilmoittaa olevansa voittoa tavoittelematon organisaatio, on se löytänyt tästä tulosmittaroinnin kansainvälisestä standardoimisesta hyvän markkinaraon tehden yhteistyötä lukuisten konsulttifirmojen kanssa ympäri maailmaa. Suomessa ICHOM:in implementointikumppani on Nordic Healthcare Group (NHG), josta edustajia osallistuikin ICHOM-konferenssiin useampia.

ICHOM 2022 -konferenssin pääasiat ja niiden merkitys

ICHOM 2022 -konferenssi oli tänä vuonna organisoitu pitkälti paneelikeskustelujen varaan. Amerikkalaishenkisesti keskeistä näytti olevan nostaa tunnetilaa ja myös painottaa terveydenhuollon tuloksellisuuden mittaamisen tärkeyttä. Korkea-arvoisin puhuja oli tulkintani mukaan Hollannin terveys-, hyvinvointi- ja urheiluministeri Ernst Kuipers. Hollantia pidetään arvoperustaisen terveydenhuollon implementoinnin yhtenä edelläkävijänä, ja Hollannin kontekstista etenkin Santeon-sairaalaryhmää. Kuipersin läsnäolo konferenssissa oli tästä näkökulmasta loogista.

Konferenssin keskusteluissa ja esittelyissä painotettiin julkisen sektorin roolin tärkeyttä arvoperustaisen terveydenhuollon kansallisen koordinaation mahdollistajana. Toisaalta eräs amerikkalainen julkishallinnon edustaja totesi, että liittovaltion heikkoudesta johtuen Yhdysvalloissa ICHOM:in tulosmittaristojen kansallinen edistäminen ei ole käytännössä mahdollista ainakaan julkisen sektorin toimesta.

Agendalla oli myös tasa-arvoisuuteen pyrkiminen eri väestöryhmien terveyseroja kaventamalla ja hoitotulosten mittaamisten yhtenäistämisellä, minkä laittoi merkille myös konferenssiin osallistunut Laura Pitkänen Vaikuttavuusseuran blogissa.⁹

Konferenssin ensimmäisenä varsinaisena tapahtumapäivänä ICHOM:in johtohahmot tiivistivät terveydenhuollon globaalit ongelmat kolmeen kriisiin: arvon kriisiin, näytön kriisiin ja tarkoituksen kriisiin. Arvon kriisin he määrittelivät pieneneväksi terveyshyödyksi suhteessa kasvaviin kustannuksiin ja epätoivottavaksi vaihteluksi terveydenhuollon käytännöissä. Näytön kriisi määriteltiin katkokseksi tutkimuksen ja kliinisten käytäntöjen välillä, heikoiksi kliinisestä työstä kertyvän datan hyödyntämismahdollisuuksiksi sekä tutkimustoiminnan kustannuksen epäsuhtaisuudeksi näihin tulosten hyödynnettävyyden ongelmiin nähden. Tarkoituksen kriisi puolestaan määriteltiin terveydenhuollon henkilökunnan uupumukseksi, muutosvastaisuudeksi ja eri sidosryhmien toisistaan poikkeaviksi intresseiksi. Kaikkiin näihin kriiseihin ratkaisuksi tarjottiin tulosmittaristojen standardointia ICHOM:in mittaristojen mukaisesti ja sen myötä mahdollistuvaa laajaa benchmarking-toimintaa sekä käytäntöjen muuttamista sellaisiksi, joista on oikeasti terveyshyötyä potilaille.

Terveydenhuollon tuloksellisuutta voidaan mitata monella tavalla, esimerkiksi biomarkkereilla tai kuolleisuudella. Tässä konferenssissa, kuten ICHOM:illa yleensäkin, painotettiin PROM-mittareiden ensiarvoisen tärkeää roolia. PROM on lyhenne sanoista Patient Reported Outcome Measure, ja Suomessa THL:n kansallisiin laaturekistereiden kehitystyössä yksi keskeinen tavoite onkin ollut valita laaturekistereille yhteinen PROM- eli vointimittari.^10,11 PROM-mittarit ovat standardoituja ja validoituja kyselyitä, joilla potilaat tai asiakkaat raportoivat itse esimerkiksi elämänlaadustaan, toimintakyvystään tai oireistaan.¹² Kuten konferenssissa korostettiin, potilaille hoidon tuloksellisuus ei näyttäydy biomarkkeritasolla, vaan esimerkiksi parantuvana elämänlaatuna tai toimintakykynä, ja siksi PROM-mittarit ovat arvoperustaisen terveydenhuollon edistämisen yhteydessä tärkeitä potilaskeskeisiä tulosmittareita. PROM-mittareiden osalta konferenssissa korostettiin mittareiden relevanssia potilaille, siinä missä osa esimerkiksi suomalaisista laaturekisteritoimijoista painottaa psykometristen ominaisuuksien ensisijaisuutta.

Itse esittelin konferenssissa tilaisuuksien tullen THL:n psykoosien hoidon laaturekisterin posteria, jossa kuvasimme psykoosipotilaiden (dg. F20-F29) hoidon jatkuvuutta avohoidossa sairaalahoidon jälkeen eri aikapisteissä sekä psykoosipotilaiden rehospitalisaatiota Suomessa sairaanhoitopiireittäin. Tulokset oli tuotettu psykoosien hoidon laaturekisterin datasta. Posteri herätti mielenkiintoa sekä suomalaisten että ulkomaisten osallistujien keskuudessa ja posteri löytyy konferenssin virtuaalisesta abstraktigalleriasta nimellä Continuity of care after hospitalization for a psychotic disorder: results from the Finnish Quality of Psychosis Care registry – The Finnish Institute for Health and Welfare.¹³ Posterin syntymiseen vaikuttivat minun lisäkseni keskeisesti psykoosirekisterin ydintiimistä Jaana Suvisaari, Maija Lindgren, Kimmo Suokas ja Emmi Liukko. Alla olevassa kuvassa posteri on ripustettuna konferenssin abstraktigalleriassa Bostonissa.

STM:n järjestämä työpaja Bostonissa konferenssin jälkeen

Arvoperustainen terveydenhuolto on kehitetty yksityisen sektorin hallitseman terveydenhuollon olosuhteisiin, joten konferenssin antia tulkittiin ja soviteltiin Suomen olosuhteisiin STM:n järjestämässä työpajassa varsinaisen konferenssin jälkeen. Konferenssia veti STM:stä osastonpäällikkö Kari Hakari, jonka mukaan Suomessa täytyy painottaa enemmän koko väestön näkökulmaa.

Hakari määritteli työpajassa eri toimijoiden rooleja arvoperustaisen terveydenhuollon toteuttamiseksi Suomessa. Mallissa rahoituksesta ja ohjauksesta vastaavat VM, STM ja hyvinvointialueet, palvelujen tuottamisesta tai niiden välittömästä ohjauksesta hyvinvointialueet ja niitä tukeva vaikuttavuuskeskus. Kansallisesta tietopohjasta taas vastaisivat THL ja STM sekä vertaiskehittämisestä ja tutkimuksesta esimerkiksi THL ja yliopistot.  Hakarin mukaan vaikuttavuusperustaisen integraation on oltava sekä horisontaalista että vertikaalista, kattaen myös yksityisen sekä kolmannen sektorin julkisen sektorin lisäksi. Näin julkisen sektorin koordinaatiotehtävä korostuu. Hakari korosti, että malli on karkea, ja todellisuus on monimutkaisempi. Hakarin mukaan vertaiskehittämisen roolia erityisesti tulisi Suomessa nostaa.

STM:n järjestämän työpajan keskusteluissa tuli esiin, että Suomessa tarvittaisiin vaikuttavuuden mittaamisen lisäksi keskustelua tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoimasta sekä palvelujen priorisoinnista. Niukkojen resurssien maailmassa on siis huomioitava vaikuttavuuden lisäksi vahvasti taloudelliset resurssit. Eräs VM:n edustaja taas nosti keskusteluissa esiin erityisesti tarpeen parantaa kansalaisten toimintakykyä Suomessa. Väestön toimintakyvyn parantamisen hän katsoi olevan kriittinen kysymys suomalaisen hyvinvointivaltion tulevaisuuden kannalta. Tästä näkökulmasta vaikuttavuuden mittaamisessa Suomessa tulisikin siis kiinnittää huomiota toimintakyvyssä tapahtuvan muutoksen mittaamiseen, mihin soveltuu esimeriksi WHODAS 2.0 -mittari. Erityinen huoli kohdistui nuorten sote- ja sivistystyöntekijöiden mielenterveyteen ja sitä kautta toimintakykyyn.

Arvoperusteisen terveydenhuollon implementoinnin Suomeen katsottiin työpajan keskusteluissa tarvitsevan yhteistä visiota ja eri toimijoiden sitouttamista yhteisiin päämääriin.

Työpajan lopuksi NHG:n edustaja naulasi Bostonin teesit:

1. Rehellisyys
2. Rohkeus
3. Armo

Lopuksi

Konferenssimatka oli itselleni mielenkiintoinen ja hyvä kokemus. Merkityksellistä oli varsinkin verkostoituminen useiden suomalaisten sote-alan avaintoimijoiden kanssa. Itse konferenssissa tosiasioiden jakaminen oli hieman toissijaista tunnelman nostatukseen nähden, mutta konferenssin jälkeisessä työpajassa Bostonin antia puitiin suomalaiseen tyyliin järkiperäisesti ja tiukan faktapohjaisesti. Itse opin myös, miten työmatkoja valtiolla hoidetaan alusta loppuun. Kansainvälistä verkostoitumistakin tapahtui, joskin merkittävä osa osallistujista konferenssin oli ulkomaisia konsultteja, jotka eivät muodosta THL:n kannalta merkittävää sidosryhmää.

Konferenssissa, kuten ICHOM:issa ja arvoperustaisessa terveydenhuollossa yleensäkin, toiminnan lähtökohdat painottuvat terveydenhuoltoon ja erityisesti erikoissairaanhoitopainotteiseen potilassegementointiin. Kuitenkin varsinkin sosiaalihuollossa hoidettavat tai selviteltävät tilanteet ovat monimutkaisempia ja yksilöllisempiä, ja yksilöllisten tilanteiden osalta tarkka potilas- tai asiakassegmentointi on hankalaa. Myös monisairaiden potilaiden laadun mittarointi jollekin tietylle sairausryhmälle räätälöidyllä tulosmittaristolla voi tuottaa harhaan johtavia tuloksia. Näitä haasteita saattaa osaltaan lievittää THL:n laaturekistereille valittava yhteinen vointimittari, joka soveltuu käytettäväksi sairaudesta riippumatta. Itse tein gradussani mielenterveyshoitoon hieman koeluonteisesti laatumittariston, jossa mielenterveyspalvelujen käyttäjän diagnoosilla ei ole lähtökohtaisesti merkitystä.¹⁴ Tällaiselle laaja-alaiselle ajattelulle voisi olla arvoperustaisen terveydenhuollon kontekstissa käyttöä mielenterveystyössä, jota on kritisoitu nimenomaan diagnoosien vallasta eli liiankin tarkasta potilassegementoinnista.¹⁵

ICHOM:in mittaristoissa keskeinen haaste on nähdäkseni se, että tulosmuuttujia on kovin paljon. Jos mittareita on liikaa, saattaa olennainen informaatio olla vaikea löytää ja toisaalta potilaille tuleva kyselykuorma saattaa olla kohtuuton. Lisäksi merkittävä kysymysmerkki on se, että saavuttaako ICHOM sen hegemonisen aseman tulosmittaristojen kehittäjänä, jota se tavoittelee. Konferenssissa käymistäni keskusteluista välittyi sellainen kuva, että kaikissa maissa ICHOM ei nauti yhtä suurta ”johtotähden” asemaa kuin Suomessa. Lisäksi yksi keskeinen kysymysmerkki liittyy nähdäkseni siihen, että ICHOM vaikuttaisi olevan ennen kaikkea konsulttifirmojen suosiossa. ICHOM painottaa sitä, että yksityisen sektorin ja julkisen sektorin toimijoiden tavoitteilla ei ole, eikä saakaan olla mitään eroa. Monesti asia onkin näin, mutta toisaalta yrityksen tehtävä on tuottaa omistajille voittoa ja julkisen sektorin toimintaa ohjaavat vahvasti muutkin kuin talouteen liittyvät arvot. Joskus voiton tavoittelu ja terveyshyödyn tavoittelu saattavat ajautua ristiriitaan esimeriksi potilasturvallisuuden alueella, joka ei ICHOM:in filosofiassa kuulu terveydenhuollon toiminnan prioriteettilistalle. Julkisen sektorin tulisikin nähdäkseni olla portinvartija, joka varmistaa ennen kaikkea hoidon potilasturvallisuuden, mitä yksityinen sektori ei välttämättä tee. Sekä vaikuttavuutta että potilasturvallisuutta voidaan edistää samanaikaisesti THL:n kansallisilla laaturekistereillä.

Kaiken kaikkiaan matka oli itselleni opettavainen ja ICHOM:iin liittyvistä rajoituksista huolimatta THL ja yleisemmin julkinen sektori voivat oppia kyseisen konsortion toiminnasta ja tavoitteista huomattavasti. Tätä oppia sain ammentaa ICHOM-konferenssissa vuonna 2022. Kiitän kaikkia, jotka matkan mahdollistivat ja matkassa mukanani kulkivat!

Lopuksi NHG:n edustajan STM:n järjestämän työpajan yhteydessä Bostonissa ottama ja jakama kuva, jossa allekirjoittanut on sinisessä paidassa toinen vasemmalla.

14.12.2022

Tapio Gauffin

suunnittelija

Aineistot ja analytiikka, terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit

Lähteet:

1 ICHOM 2022-konferenssin ohjelma. ICHOM:in internet-sivut. Viitattu 14.12.2022. https://conference.ichom.org/agenda/

2 ICHOM:in internetsivusto. Viitattu 14.12.2022. https://www.ichom.org/

3 Patient-centered Outcome Measures. ICHOM:in internet-sivusto. Viitattu 14.12.2022. https://www.ichom.org/patient-centered-outcome-measures/

4 Porter, Michael (2009) A Strategy for Health Care Reform — Toward a Value-Based System. New England Journal of Medicine 361:2, 109-112.

5 Porter, Michael (2010) What is Value in Health Care? New England Journal of Medicine 363:26, 2477-2481.

6 Porter, Michael & Teisberg, Elizabeth (2006) Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston (MA): Harvard Business School Press.

7 Institute of Medicine (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press.

8 Kekomäki, Martti (2019) Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin. Helsinki: Duodecim.

9 Pitkänen, Laura (2022) Bostonin henki. Blogikirjoitus Vaikuttavuusseruan internet-sivuilla. Viitattu 14.12.2022. https://vaikuttavuusseura.wordpress.com/2022/11/21/bostonin-henki/

10 THL (2022a) Kansalliset laaturekisterit saavat yhteisen vointimittarin – PROM-mittarilla potilas voi arvioida omaa terveydentilaansa ja toimintakykyään. Uutinen THL:n nettisivuilla. Viitattu 14.12.2022. https://thl.fi/fi/-/kansalliset-laaturekisterit-saavat-yhteisen-vointimittarin-prom-mittarilla-potilas-voi-arvioida-omaa-terveydentilaansa-ja-toimintakykyaan

11 THL (2022b) PROM on nyt suomeksi vointimittari ja PREM potilaskokemusmittari. Uutinen THL:n nettisivuilla. Viitattu 14.12.2022. https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/-/prom-on-nyt-suomeksi-vointimittari-ja-prem-potilaskokemusmittari

12 Tiirinki, Hanna & Jonsson, Pia Maria (2020) Geneerinen elämän­laadun mittari kansallisissa laaturekistereissä. Lääkärilehti 75:20, 1232-1234. https://www.laakarilehti.fi/tyossa/geneerinen-elaman-laadun-mittari-kansallisissa-laaturekistereissa?public=5b2cc89ec0b768e891bdbab780ab2349

13 ICHOM-konferenssin abstraktigalleria. Viitattu 14.12.2022. https://conference.ichom.org/abstracts/

14 Gauffin, Tapio (2022) Mielenterveyshoidon laadun arviointi avoimen dialogin hoitomallin periaatteiden mukaisesti: kyselytutkimus laatumittariston käyttökelpoisuudesta. Pro gradu -tutkielma. Tampere: Tampereen yliopisto. https://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202210147621

15 Häkkinen, Miikka & Talvitie, Emma & Sailas, Eila (2021) Psykiatrisesta hoidosta puuttuu ajattelu. Lääkärilehti 76:45, 2626-2627.