Vaikuttamisessa tärkeää on koalition muodostus. Koalitio muodostuu toimijoista, joiden kanssa ilmiöitä merkityksellistetään. Esimerkiksi mielenterveyspalvelujärjestelmän kehittämisessä yliopistollisten hyvinvointialueiden mielenterveyspalveluiden johtajilta on saatu kansallinen suositus, jonka mukaan ”terapiatakuun onnistuminen edellyttää yhtenäisiä hoitokäytäntöjä”. Lasten ja nuorten terapiatakuu on toimeenpantu esikuvanaan NHS talking therapies -järjestelmä, jota Suomen oloihin on soveltanut HUS.
Yliopistollisten hyvinvointialueiden ja HUS Psykiatrian koalitioon Terapiatakuu-lobbauksellaan liittyvät mielenterveysalan järjestöt Mielenterveyspoolin kautta. Keskeisten toimijoiden rintamaa täydentää Psykologiliitto, ja kaikilla on porrasteinen hoitomalli ollut tavoitteena. Tätä on edistänyt myös sosiaali- ja terveysministeriö, joka on esittänyt yliopistollisten hyvinvointialuiden ja HUSin vallan kasvattamista niin sanotun keskittämisasetuksen muuttamisen yhteydessä. Psykologiliitto on tätä vastustanut kritisoiden potentiaalista hyvinvointialueiden itsehallinnon laitonta kaventumista sekä psykososiaalisten hoitomenetelmien monimuotoisuuden häviämistä.
NHS:n terapiajärjestelmää on jo vuonna 2018 pitänyt erityisen tarpeellisena ennen eläköitymistään MIELI Suomen Mielenterveys ry:n kehitysjohtajana toiminut psykiatri Kristian Wahlbeck. Intervention perusterveydenhuollossa korkeintaan keskivaikeisiin ongelmiin takaavan terapiatakuun ja porrasteisen hoitomallin kelkassa ovat olleet käytännössä kaikki Suomen keskeiset toimijat. Psykiatriyhdistys ja psykiatrit professiona ovat tästä pysyneet enemmän taka-alalla ja ilmeisesti vähintäänkin kollegojen kesken keskittyneet enemmän erikoissairaanhoitoon. Koko kansan terapiajärjestelmä ei niinkään koske psykiatreja professiona. Arviolta jo lähes 80% väestöstä saa mielenterveyshäiriön diagnoosin ja psykiatrit, tai edes yleislääkärit, eivät enää voi olla läheskään kaikessa hoitamisessa mukana. Tosin professio voi tarvittaessa käyttää valtaa ja esimerkiksi hyvinvointialueilla mielenterveyspalvelujen vastuualue- tai toimialajohtajat ovat lähtökohtaisesti kaikki psykiatreja.
Valtavirta keskittyy ”mielenterveyskriisin ratkaisemiseen” kehittämällä siis perusterveydenhuollon terapiajärjestelmää lievästi oireileville kansalaisille, jotka eivät ainakaan lähtökohtaisesti tarvitse kriisipalveluja eivätkä myöskään erikoissairaanhoitoa. Puhutaan ns. elektiivisistä, suunnitelluista tai valinnaisista hoidoista. Yhdenvertaisuus taas tarkoittaa tässä sitä, että interventio on määrämuotoinen ja määrämittainen sekä riippuu muistakin tilannetekijöistä mahdollisimman vähän. Terveyserojen kaventamista yhdenvertaisuus ei valtavirran mielestä ainakaan näytä tarkoittavan. Valtavirran vankkurit kuitenkin altistavat toiminnan hyväksyttävyydelle eli legitimiteetille. On melkein samaa porukkaa itsekin kuin korkein valtionhallinto, yliopistollisten hyvinvointialueiden mielenterveyspalvelujen johtajat ja muut varteenotettavat toimijat. Kun jotain tehdään, sataa se omaan tai organisaation laariin, ja se varmasti on kuin karkkia söisi. Uusien latujen avaaminen taas on kovaa kuokkimista.
Ben Furmanin ja Pekka Aarninsalon mukaan Käynti kerrallaan -toimintamalli olisi tutkimusnäyttöön perustuva toimiva vaihtoehto pitkille psykoterapioille. Terapiatakuussa taas hoitokertojen lukumäärä pitäisi jo etukäteen tietää. Tämä todennäköisesti johtaa terveiden ylihoitamiseen ja enemmän tarvitsevien pyröovi-ilmiöön, mutta Terapiatakuun laajentamista aikuisväestöön toivotaan yleisesti. Valtavirakoalitio ei ole huomannut, että NHS Talking therapies ei ole tuottanut haluttuja tuloksia, vaan arviolta alle 20% palveluun ohjatuista käy intervention loppuun ja toipuu. Englantilaisen terapiatakuun aikana masennuslääkkeiden käyttö on lisääntynyt ja mielenterveysongelmat lisääntyneet, eli on käynyt päin vastoin kuin Suomessa nyt toivotaan.
Nouseva koalitio: nopea, tehokas ja kestävä vastaus kriiseihin
Samaan aikaan Englannista nousee uudenlainen ajattelutapa: vastataan kriiseihin välittömästi, asiakaslähtöisesti ja hoidon jatkuvuus turvaten saman työryhmän kantaessa vastuun joustavan mittaisesta hoitoepisodista alusta loppuun. Ison-Britannian hallinto myönsi euroiksi muutettuna yli kolme miljoonaa kriisipalvelujen implementointiin ja tutkimukseen Englannissa. Satunnaistetun kokeen tarkoitus oli selvittää avoimen dialogin hoitokäytännön vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta suhteessa standardihoitoon.
Tutkimukseen rekrytoidut potilaat oli ohjattu kriisipalveluun, jossa kriisiin, kuten psykoosiin tai nopeasti kehittyvään mielialaoireiluun tai itsetuhoisuuteen, tarvittiin nopea tai erittäin nopea vastaus. Interventioryhmä sai avoimen dialogin hoitokäytännön mukaista palvelua ja vertailuryhmä sai tavallista hoitoa. Englannissa toimii kriisiryhmiä, joiden keskeiseksi ongelmaksi nähdään toimintokohtainen palvelu, eli työryhmien keskittyminen vain kriiseihin. Tutkimustulokset ovat valmiit ja ne on tarkoitus julkistaa mahdollisimman pian. Tutkimushanke vastaa Ison-Britannian hallinnon selvitykseen ja kansallisen terveydenhuollon organisaation NHS:n strategiseen suunnitteluun.
Kriisikoalitio Suomessa ja sen asemoituminen
Valtavirta yrittää edistää siis terapiatakuuta ja seuraava prioriteetti on terapiatakuun ulottaminen koko väestölle. Mukana on vähän sivurooliin päätyneitä uskottavia toimijoita, jotka yrittävät pitää esillä ”vakavasti sairaiden” hoitoa. Suomalainen mielenterveyspolitiikka on unohtanut vakavasti sairaat, tulkitsi Karoliina Ahosen väitöskirja. Tämä on herättänyt myötämielistä keskustelua myös psykiatrien parissa. Ahonenkin on tosin myöhemmin maininnut kannattavansa avoimen dialogin lähestymistapaa.
Kriisipalvelun ja kriisiasiakkuuksien priorisointi on oma lukunsa. Tavoite on, että lievästi oireilevien määrämittaista ja vakioitua terapiointia ei priorisoida, eikä myöskään vakavasti sairaiden hoitoa. Tavoite on priorisoida vaikuttaminen siihen kohtaan, missä kriisi avaa mahdollisuuden välttää päätymisen vakavan sairauden hoitoon. Tämä on onnistunut erittäin hyvin paikallisesti ja nyt Englannissa on ollut strateginen tutkimushanke kriisipalveluiden kehittämiseksi. Asian takana on myös avoimen dialogin hoitomallia ihmiskeskeisenä ja kansainvälisiä ihmisoikeuksia edistävänä käytäntönä suositteleva Maailman terveysjärjestö WHO.
Kevyempiä palveluita tarvitsevien hoitamiseen jää vaikuttavan kriisiavun ansioista resursseja ja niitä voisi hoitaa myös käynti kerrallaan. Pitkät psykoterapiat ja järjestöjen palvelut, sekä ylipäätään yksittäiset vaikuttavat toimintamallit jäisivät palveluvalikoimaan. Asiakaslähtöisyyttä ja koordinaatiota vahvistettaisiin, ja pompottelu luukulta toiselle loppuisi. Laitoshoito vähenisi ja jonot purettaisiin, asiakkaat saisivat mitä tarvitsisivat. Tämä suunnilleen olisi visio.
Mutta se koalitio, millainen se on? Yksittäisiä toimijoita vahvoilla argumenteilla, mutta ei aivan ytimessä vaan muodikkaan mielenterveyspuheen varjossa. Nyt tarpeenmukaisuusnäkökulma ja kriisien priorisointi sairauksien ja lieväoireisten hoitamisen sijaan olisi aika nostaa ytimeen. Mielenterveyspoolissakin keskusteluja on käyty mutta konkreettiset teot ovat vielä vähäisiä.
Ei ole väärin sanoa, mitä pitäisi priorisoida, laittaa asiakkuuksia tärkeysjärjestykseen. Nyt valtavirta on priorisoinut korkeintaan keskivaikeasti oireilevien elektiivisen hoidon, tosin lasten ja nuorten mistä plussaa, mutta ei ole käsitellyt tätä priorisointivalintana muiden asiakkuuksien kustannuksella eikä ole tarpeeksi arvioinut valinnan vaikutuksia. Rahaa ja ammattihenkilöstöä on käytettävissä vain tietty määrä ja kohdentaminen yhtäälle on poissa toisaalta. Tulee todella tarkkaan harkita, kannattaako aikuisten terapiatakuuta toteuttaa lainkaan. Kriisit avaavat mahdollisuuksia saada aikaan vaikuttavuutta, ja sitä ei saisi jättää käyttämättä.
Kaikki asiakkuudet on tärkeää pystyä hoitamaan mahdollisimman hyvin ja tätä varten on tunnistettava avainkohdat, joihin vaikuttaa systeemin optimaalisen laadullisen muutoksen aikaansaamiseksi. Mielenterveys on hyvin kytköksellinen ilmiö, ja palvelujen tarvetta ehkäistään parhaiten oikeudenmukaista yhteiskuntaa rakentamalla. Olisi väärin typistää se ennaltaehkäisyksi, mutta tärkeää on vaikuttaa monella rintamalla. Palvelujen saralla siis verkostokeskeinen kriisityö ja hoidon jatkuvuus ovat keskeisiä pullonkauloja. Systeemiälykkyys on tässä sitä, että ei yritetä välttämättä ratkaista juuri nyt näkyvää ongelmaa, vaan vaikutetaan systeemisiä muutoksia tuottaviin avainkohtiin. Kaikki tarvitaan mukaan rakentamaan parempaa yhteiskuntaa kaikille sekä vaikuttavampaa palvelujärjestelmää.
Kirjoittaja: Tapio Gauffin
